《關(guān)于加強查處騙取醫(yī)?;鸢讣行蹄暯庸ぷ鞯耐ㄖ愤~出了我國醫(yī)?;鸨O(jiān)管領(lǐng)域行刑協(xié)作的第一步,確立了行刑銜接的最高標(biāo)準(zhǔn)。
在過去的三年半時間內(nèi),國家醫(yī)保局對欺詐騙保的高壓打擊,為廣大參保人追回了超過500億元醫(yī)?;穑欢?,醫(yī)?;鸨O(jiān)管形勢依然嚴(yán)峻,震驚全國的大額騙保案件時有發(fā)生。
近日,國家醫(yī)保局、公安部聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于加強查處騙取醫(yī)?;鸢讣行蹄暯庸ぷ鞯耐ㄖ?下稱《通知》)?!锻ㄖ诽岢觯骷夅t(yī)療保障行政部門和公安機關(guān)貫徹寬嚴(yán)相濟的刑事司法政策,切實加強醫(yī)?;鸨O(jiān)管行政執(zhí)法與刑事司法有效銜接,做到應(yīng)移盡移,應(yīng)收盡收,不得以行政處罰代替刑事責(zé)任追究。
中國政法大學(xué)民商經(jīng)濟法學(xué)院教授、社會法研究所所長婁宇對第一財經(jīng)表示,雖然《中華人民共和國刑法》及其司法解釋早就明確規(guī)定了騙取社?;鸬男袨轭愋鸵约皩?yīng)的刑事責(zé)任,但現(xiàn)實中存在的情況是,醫(yī)保行政機關(guān)認(rèn)為涉嫌騙保,需要取證、移送,但是沒有相應(yīng)的執(zhí)法權(quán),只能移交給公安,公安出于各種原因不接收,雙方銜接不暢最后不了了之,醫(yī)保監(jiān)管的配合機制在我國運行效果不盡如人意。
兩部門出臺《通知》,旨在改變這一狀況。婁宇表示,《通知》邁出了我國醫(yī)?;鸨O(jiān)管領(lǐng)域行刑協(xié)作的第一步,確立了行刑銜接的最高標(biāo)準(zhǔn)。
三年半追回醫(yī)?;?06億元
8日,在國家醫(yī)保局舉辦的“強化行刑銜接 重拳打擊欺詐騙保”媒體通氣會上,國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長蔣成嘉介紹,國家醫(yī)保局成立以來,2018年至2021年10月共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)約234萬家次,處理約100萬家次,累計追回醫(yī)保基金約506億元。
醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”,其使用安全涉及廣大群眾的切身利益,關(guān)乎醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展。醫(yī)療保障基金使用主體多、鏈條長、風(fēng)險點多、監(jiān)管難度大,監(jiān)管形勢較為嚴(yán)峻。
一些參保單位、醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店甚至患者都將醫(yī)?;鹂醋觥疤粕狻?,采取各種手段欺詐騙保。在國家醫(yī)保局8日通報的案例中,有收集外地參保人員到公司掛靠參保非法牟利的,有特病零售藥店用虛假處方、虛假刷卡售藥的騙保行為;有部分血液透析、器官移植抗排異等特病人員,將醫(yī)保藥品出售給非法經(jīng)營藥品的犯罪人員的;還有部分人員涉嫌利用死亡特病人員特病證件騙取醫(yī)保基金,等等。
近年來參保人騙取大額醫(yī)?;鸬那闆r也屢見不鮮。廣東省韶關(guān)市羅某桂異地就醫(yī)造假詐騙醫(yī)保基金案中,參保人羅某桂從2015年至2018年期間共提交11份中國人民解放軍總醫(yī)院、中國人民解放軍第三0二醫(yī)院、北京大學(xué)首鋼醫(yī)院等三家醫(yī)療機構(gòu)的住院報銷資料到韶關(guān)市社保經(jīng)辦機構(gòu)進行報銷(其中最后一次的住院申報材料未報銷),申報的住院總費用超過81萬元,已報銷金額為49.2萬元。
經(jīng)查,羅某桂在2015年至2018年期間,通過醫(yī)院門口的“票販子”購買、制造了11份虛假住院報銷資料向韶關(guān)市社保經(jīng)辦部門申請報銷詐騙醫(yī)保基金。
2020年8月10日,韶關(guān)市武江區(qū)人民法院正式判決:被告人羅某桂犯詐騙罪,判處有期徒刑五年十個月,并處罰金人民幣7萬元;責(zé)令被告人羅某桂向韶關(guān)市醫(yī)療保障局退賠違法所得人民幣45萬余元。
鑒于醫(yī)療保障基金各個環(huán)節(jié)存在的跑冒滴漏的風(fēng)險,婁宇表示,醫(yī)?;鸨O(jiān)管案件專業(yè)性強,與醫(yī)療事務(wù)管理關(guān)聯(lián)度高,違法主體與違法行為類型復(fù)雜,制定一部專門的部門協(xié)作規(guī)章是十分必要的,在我國已經(jīng)實現(xiàn)了全民醫(yī)保,醫(yī)保事業(yè)正逐步邁向規(guī)范化和法治化進程的大背景下,出臺《通知》這樣一部規(guī)范性文件正當(dāng)其時。
騙保金額3000~6000元即可追究刑責(zé)
《通知》主要包括加強詐騙醫(yī)保基金行刑銜接工作的指導(dǎo)思想、移送范圍、移送程序、工作機制和要求等五部分,明確了移送的范圍,騙取醫(yī)?;鸢讣扑蜕婕暗倪`法犯罪主體主要有三類:醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人。并規(guī)定了大病保險、長期護理保險、醫(yī)療救助等的監(jiān)管參照醫(yī)療保險基金執(zhí)行。
《通知》規(guī)定了涉及需要移送公安機關(guān)的違法犯罪行為,包括違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料,或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式,騙取醫(yī)療保障基金等多種違法行為,
婁宇認(rèn)為,《通知》確立了行刑銜接的最高標(biāo)準(zhǔn),采用了“應(yīng)移盡移” “應(yīng)收盡收”這些更加嚴(yán)厲的措辭,并通過“不得以行政處罰代替刑事責(zé)任追究”對行政不作為做了明確禁止的規(guī)定,堅持高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。
中國政法大學(xué)教授張卿在對《通知》所作的解讀中稱,目前,我國各省級法院和檢察院確定的對醫(yī)保基金欺詐騙保行為構(gòu)成犯罪要求的騙保金額最低限為3000元到6000元不等,在許多省份騙取醫(yī)?;饍r值達3000元以上(有些省份如重慶、河南、湖北等規(guī)定5000元以上,廣東省規(guī)定6000元以上),即應(yīng)由公安機關(guān)立案追究刑事責(zé)任。
婁宇認(rèn)為,未來可以結(jié)合聯(lián)席會議和情況通報制度,吸收醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)院管理、法律、財務(wù)等多個領(lǐng)域的專家,共同探討研究騙取醫(yī)?;疬`法犯罪行為的構(gòu)成要件,形成統(tǒng)一的認(rèn)定尺度,并上報國家醫(yī)療保障局和公安部,由這兩個部門定期發(fā)布典型案例以及認(rèn)定建議,逐步實現(xiàn)同案同判,最終實現(xiàn)行刑之間的協(xié)調(diào)和銜接。
蔣成嘉表示,下一步要強化醫(yī)?;鸨O(jiān)管工作,聚焦基層定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)內(nèi)設(shè)定點醫(yī)療機構(gòu)、篡改腫瘤患者基因檢測結(jié)果、血液透析騙取醫(yī)保基金行為、醫(yī)??ㄟ`規(guī)兌付現(xiàn)金等重點領(lǐng)域,完善行刑銜接工作機制,切實維護醫(yī)保基金安全。
作者:郭晉暉
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